Rückmeldeformular

Sehr geehrte(r) Frau Kollegin/ Herr Kollege, das nachfolgende Formular dient der Übermittlung von Informationen über Komplikationen (auch i. S. von Wundheilungsstörungen, AZ-Verschlechterung oder Fatigue etc.), Nachsorgeuntersuchungsergebnissen oder Therapieänderungen bzw. -Abbruch.

Wir möchten damit den Informationsfluss zwischen ambulanter und stationärer Behandlung verbessern, um gemeinsam eine bestmögliche Behandlungsqualität sicherzustellen. Wir gehen davon aus, dass die Datenübermittlung nach Information und Zustimmung der Patienten erfolgt.

Sie können Ihre Angaben direkt in dieses Formular einfügen und an uns zurückschicken. Alternativ können Sie sich rechts das Formular herunterladen. Bitte ergänzen Sie die Daten und senden es an die angegebene Fax-Nummer.